Vragenlijst m.b.t. de Eed van Hippocrates en het zelfbeschikkingsrecht van (kanker)patiënten

Wanneer u dat nog niet gedaan heeft, lees dan eerst de toelichting op onderstaand vragenformulier

Met het invullen en verzenden van dit formulier geeft u ons toestemming om de gegevens geanomiseerd in het proefproces te gebruiken.
Vragen met een * zijn verplichte velden. Wanneer u een vraag niet wilt of kunt beantwoorden, vul dan NVT in.
Personalia
 
Voornaam:*
Achternaam:*
Geslacht:*
Adres:*
Postcode:*
Woonplaats:*
Telefoon:*
Mobiel:*
Email:*
 
Betreft de ziektegeschiedenis uzelf, echtgeno(o)t(e), partner of iemand anders?*
Indien de ziekte niet uzelf betreft, wat is uw relatie tot deze persoon?
Voor- en achternaam
 
Geboortedatum*
Geboorteplaats*
   
Wanneer werd de diagnose kanker voor het eerst gesteld?*
Welke aard van kanker werd vastgesteld?*
In welk stadium bevond de kanker zich bij diagnose?*
Reguliere behandelingen
 
Welke behandeling(en)/therapieën werden geadviseerd?*
Welk tijdsbestek zat er tussen de diagnose en de eerste behandeling?*
Heeft dit tijdsbestek de te nemen beslissing beïnvloed?*
Is er gebruik gemaakt van een second opinion?*
Heeft er ná de diagnose en vóór de behandelingen een uitvoerig gesprek plaats gehad waarbij alle consequenties (inclusief bijwerkingen) van de behandelingen toegelicht werden?*
Zo nee: werd dit niet aangeboden of werd dit afgeslagen?*
Zou een uitvoerige toelichting van deze mogelijkheden de behandelingskeuze beïnvloed hebben?*
Heeft u of uw partner/relatie chemotherapie afgeslagen?*
Wat was hiervoor de doorslaggevende reden?*
Was dit met de behandelend arts bespreekbaar?*
Zijn onderzoeken (bijv. scans, MRI's) geweigerd omdat er voor gekozen is geen chemotherapie te ondergaan?*
Van wanneer tot wanneer zijn de behandelingen ondergaan?*
In welk ziekenhuis?*
Plaatsnaam ziekenhuis*
Behandelend arts(en)*
Wat was het resultaat van de ondergane behandeling(en)?*
Overige behandelingen
 
Heeft u andere dan bovengenoemde (alternatieve of complementaire) behandelingen ondergaan en zo ja, welke?*
Wanneer werden deze behandelingen ondergaan?
Wat was het resultaat van deze behandelingen?
Bij wie werden deze behandelingen ondergaan?
Aanvullende opmerkingen m.b.t. deze behandelingen
Mochten bovenstaande antwoorden om nadere toelichting vragen, bent u dan bereid tot het geven van eventuele toelichting?*
Teneinde gehoor te geven aan de oproep zoals gesteld in het boek van Drs. H.J. Trentelman, getiteld “Chemo? Of kan ik zélf kiezen?”, verklaar ik hierbij bovenstaande vragen naar waarheid te hebben beantwoord.
Datum*
Wanneer u aanvullende informatie heeft die van belang kan zijn voor het proefproces, of andere aan- of opmerkingen heeft, dan kunt u die hier kwijt:
Commentaar:

Powered byYourhosting